Formatka ofertowa - samochód

Agencja Ubezpieczeniowa Magdalena J. Parzych, 18-400 Łomża, ul. H. Sienkiewicza 10 lokal 21, tel./fax (86) 473-55-88, e-mail: ubezpieczenia@parzych.eu

Wprowadź dane kontaktowe:

Imię i nazwisko:
Adres e-mail:
Numer telefonu:

Jaki rodzaj ubezpieczenia Cię interesuje?

Ryzyka:

OCACNNWAssistanceSzyby

Zaznacz ryzyka, które chcesz ubezpieczyć
Rodzaj ubezpieczenia:

prywatnefirmowe
NIP: Regon: PKD:

Jeżeli wybrałeś/aś ubezpieczenie firmowe podaj przynajmniej jeden z numerów

Dane pojazdu:

Rodzaj pojazdu:
Pojemność:

cm³
Moc:
Ładowność:

kg

Jeśli wybrałeś/aś samochód ciężarowy podaj koniecznie Ładowność!
Rok produkcji pojazdu:
Data pierwszej rejestracji:
Marka i model pojazdu:
Wersja wyposażenia:

Podaj jeśli znasz
Przebieg:

km
Wartość pojazdu:

zł

Podaj jeżli chcesz ubezpieczyć AC
Rodzaj paliwa:
Rodzaj skrzyni biegów:
Rodzaj nadwozia:
Liczba drzwi:
Liczba miejsc:

Dane właściciela pojazdu:

Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Data urodzenia najmłodszego właściciela:
Data uzyskania prawa jazdy:

Inne dane:

Poprzedni ubezpieczyciel:
Posiadane zniżki z OC:
Posiadane zniżki z AC:
Liczba lat bezszkodowej jazdy:

OC: AC:
Liczba szkód w ostatnich 12 miesiącach:

OC: AC:
Liczba szkód w ostatnich 24 miesiącach:

OC: AC:
Liczba szkód w ostatnich 36 miesiącach:

OC: AC:
Czy posiada Pan/Pani dziecko do 12 roku życia:
Czy płaci Pan/Pani podatek rolny:
Uwagi: